mercredi 25 décembre 2013

Rapport Décembre 2013 : la santé mentale et l’avenir de la psychiatrie


 Le rapport
http://www.assemblee-nationale.fr/14/rap-info/i1662.asp

Rendre exceptionnelles les mesures limitatives et restrictives de liberté: vers un changement de culture?


Liste des 30 propositions:
UNE MEILLEURE PRISE EN CHARGE
Diminuer le délai de diagnostic des maladies mentales et de premier accès aux soins.
Proposition n° 1 (page 60) : former les médecins généralistes afin qu’ils puissent détecter les troubles psychiatriques et orienter au mieux les patients en :
– incluant un stage obligatoire en psychiatrie, en secteur hospitalier et en ambulatoire dans la formation initiale ;
– renforçant la formation continue dans le domaine de la psychiatrie.
Proposition n° 2 (page 61) : développer la collaboration entre généralistes et psychiatres en :
– encourageant les consultations de psychiatres dans les maisons de santé afin de favoriser la coordination entre le médecin généraliste et le psychiatre ;
– favorisant les échanges entre le médecin généraliste et le psychiatre pour assurer un suivi optimal du patient ;
– encourageant des échanges et collaborations dans le cadre du secteur.
Proposition n° 3 (page 62) : améliorer l’accessibilité au centre médico-psychologique (CMP) en :
– fixant dans les schémas régionaux d’organisation des soins élaborés par les agences régionales de santé un objectif de délai maximal pour obtenir un premier rendez-vous ;
– organisant un système de pré-entretien avec le concours d’infirmiers ou de psychologues afin de permettre une évaluation du patient et une orientation vers une prise en charge ultérieure ;
– augmentant l’amplitude horaire et les jours d’ouverture des centres médico-psychologiques.
Proposition n° 4 (page 66) : développer les liens entre secteurs et professionnels de santé (protection maternelle et infantile, médecine du travail, service universitaire de médecine préventive et de promotion de la santé, institution d’aide sociale et de travail social), afin de repérer les personnes paraissant présenter des troubles mentaux et, le cas échéant, coordonner les actions à leur bénéfice.
Prévoir une assistance téléphonique auprès d’un service psychiatrique à destination de ces professionnels.
Améliorer la prise en charge des maladies somatiques.
Proposition n° 5 (page 63) : organiser la prise en charge des maladies somatiques en :
– inscrivant cet objectif dans le cadre du contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens des établissements ;
– prévoyant selon la taille de l’hôpital un service, un poste ou des vacations de somaticiens dans les unités d’hospitalisation en psychiatrie ;
– élaborant des conventions entre les hôpitaux psychiatriques et les hôpitaux généraux ou des maisons de santé.
UN SECTEUR RÉNOVÉ
Proposition n° 6 (page 49) : réaffirmer la légitimité et l’actualité des secteurs en fixant par la loi leurs missions communes.
Proposition n° 7 (page 51) : favoriser, dans les schémas régionaux d’organisation des soins élaborés par les agences régionales de santé, l’articulation entre l’offre de soins psychiatriques publique et privée.
Proposition n° 8 (page 63) : établir des passerelles entre les secteurs et les établissements médico-sociaux.
Proposition n° 9 (page 58) : inciter à la signature de conventions entre les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) et les établissements de santé mentale afin de prévoir des consultations de psychiatres en EHPAD et l’admission en hôpital en cas de crise.
Conforter les politiques intersectorielles.
Les populations précaires
Proposition n° 10 (page 55) : généraliser sur une base territoriale définie par l’agence régionale de santé le dispositif des équipes mobiles psychiatrie-précarité (EMPP).
Proposition n° 11 (page 75) : soutenir la démarche « Un chez-soi d’abord ». Mettre à disposition des logements adaptés en développant la pratique des baux glissants ou l’intermédiation locative afin de favoriser l’accueil des malades dans des logements indépendants.
Proposition n° 12 (page 76) : développer l’insertion professionnelle en prenant appui dans la mesure du possible sur le conseil local de santé mentale.
Proposition n° 13 (page 49) : réaffirmer la légitimité et l’actualité de l’intersecteur infanto-juvénile en fixant par la loi leurs missions minimales.
UNE INCLUSION SOCIALE FAVORISÉE
Développer la démocratie sanitaire.

Rendre exceptionnelles les pratiques restrictives de liberté.

Proposition n° 14 (page 68) : s’assurer au niveau du ministère de la santé, des agences régionales de santé, des établissements de santé mentale et de la Haute Autorité de santé que les restrictions aux libertés individuelles de patients faisant l’objet de soins psychiatriques sous contrainte sont adaptées, nécessaires et proportionnées à leur état mental et à la mise en œuvre du traitement requis.
Proposition n° 15 (page 68) : considérer qu’isolement thérapeutique et contention sont des solutions de dernier recours qui relèvent d’une prescription médicale individuelle prise pour une durée limitée dont la mise en œuvre doit faire l’objet d’une surveillance stricte.
Constituer un registre administratif dans chaque établissement d’hospitalisation psychiatrique, consultable notamment par la commission départementale des soins psychiatriques (CDSP) et le Contrôleur général des lieux de privation de liberté, recensant les mesures d’isolement ou de contention prises et précisant l’identité des patients, le médecin prescripteur, les dates et heures de début et fin des mesures, le nom et la qualification du personnel ayant surveillé leur mise en œuvre.
Proposition n° 16 (page 73) : prendre les dispositions nécessaires au bon fonctionnement des commissions départementales des soins psychiatriques, veiller au recueil et à l’exploitation de leurs rapports.
Développer les conseils locaux de santé mentale.
Proposition n° 17 (page 53) : encourager la constitution de conseils locaux de santé mentale ou de santé et de santé mentale. Élaborer à cette fin un référentiel national qui servirait de guide tout en gardant la souplesse nécessaire à l’adaptation au territoire.
Proposition n° 18 (page 53) : étendre le périmètre des activités des conseils locaux de santé mentale à la pédopsychiatrie et à la psychiatrie du sujet âgé.
Encourager la participation des usagers et des familles.
Proposition° 19 (page 70) : renforcer la participation des usagers et des familles en :
– incitant au développement des maisons des usagers au sein des établissements de santé mentale ;
– encourageant la constitution de groupes d’entraide mutuelle.
Proposition n° 20 (page 71) : veiller à la représentation effective des usagers et de leur famille dans toutes les instances où elle est prévue.
Améliorer la prise en charge des troubles psychiatriques en milieu pénitentiaire.
Proposition n° 21 (page 78) : évaluer l’application de l’article 122-1 du code pénal au regard du nombre important de détenus atteints de maladie mentale grave.
Proposition n° 22 (page 81) : renforcer le temps d’intervention et le nombre de professionnels de santé mentale intervenant auprès des détenus.
Proposition n° 23 (page 83) : assurer un meilleur suivi de la sortie des détenus présentant des troubles psychiatriques en formalisant la coordination entre les services pénitentiaires de probation et d’insertion (SPIP) et les psychiatres pour préparer leur sortie, par le biais de conventions entre les ministères de la santé et de la justice.
Proposition n° 24 (page 82) : sensibiliser le personnel pénitentiaire aux pathologies psychiatriques dans le cadre de leur formation initiale et continue à l’École nationale de l’administration pénitentiaire (ENAP), en lien avec le ministère de la santé.
DES MOYENS ADAPTÉS
Proposition n° 25 (page 85) : réarticuler les compétences professionnelles en :
– reconnaissant un rôle aux psychologues cliniciens en premier recours et en examinant la possibilité et les modalités d’une prise en charge de leur exercice par l’assurance maladie ;
– reconnaissant le rôle des infirmiers ;
– affirmant le lien avec les généralistes intervenant dans le service psychiatrique comme hors du service.
Améliorer la formation des infirmiers.
Proposition n° 26 (page 87) : proposer une orientation spécifique aux étudiants infirmiers souhaitant travailler principalement dans des établissements de santé mentale en reconnaissant une spécialisation en psychiatrie lors de leur formation à leur diplôme et pour ceux en poste depuis 1993 en recourant à la valorisation des acquis de l’expérience.
Développer la recherche.
Proposition n° 27 (page 87) : donner à la recherche sur les maladies mentales des moyens financiers à hauteur de leur taux de prévalence.
Proposition n° 28 (page 88) : sensibiliser les internes en psychiatrie à la recherche en :
– incluant un stage d’initiation à la recherche dans le cadre de la formation ;
– renforçant le nombre de postes d’« enseignants hospitalo-universitaires ».
Proposition n° 29 (page 88) : encourager la pluridisciplinarité et l’interdisciplinarité de la recherche en mobilisant aussi bien les sciences humaines que les neurosciences, la recherche fondamentale et celle exploitant les données de la clinique.
Proposition n° 30 (page 89) : reconnaître la recherche menée par des praticiens hors du cadre universitaire et définir les modalités de son évaluation.

Plan du rapport
INTRODUCTION 7
I. UN DISPOSITIF DES SOINS PSYCHIATRIQUES NOVATEUR AU BILAN DÉCEVANT 17
A. UNE PRÉOCCUPATION RÉCURRENTE DES POUVOIRS PUBLICS : L’AVENIR DE LA PSYCHIATRIE 17
1. Des plans successifs 17
2. Des constats récurrents 20
B. UN PILOTAGE MULTIPLE : UN FOISONNEMENT D’ACTEURS 22
1. Le ministère de la santé 22
a. La direction générale de la santé 22
b. La direction générale de l’offre de soins 22
2. Les agences régionales de santé 23
C. UN DISPOSITIF NOVATEUR : LA PRISE EN CHARGE ORGANISÉE AUTOUR DU « SECTEUR » 24
1. Une organisation originale 25
a. Un concept novateur 25
b. Un concept fragilisé 26
2. Une diversité des modalités de prise en charge 26
a. Les hospitalisations complètes 27
b. Les alternatives à l’hospitalisation 28
c. Les soins ambulatoires 29
d. Les urgences 29
3. Les particularités de la pédopsychiatrie 29
D. UN BILAN DÉCEVANT : DES DYSFONCTIONNEMENTS ET UNE INSUFFISANCE DE MOYENS 32
1. Des dysfonctionnements dans la prise en charge en amont et en aval 32
a. Des populations oubliées 33
b. Un accès difficile à une première consultation 34
c. Un cloisonnement entre le somatique et la psychiatrie 34
d. Un recours problématique à la pratique de la contention et à l’isolement thérapeutique 35
e. Un cloisonnement entre le sanitaire et le médico-social 37
f. Des inégalités territoriales dans l’offre de soins persistantes 38
2. Des moyens inégalement répartis 40
a. Un financement fondé sur une dotation 40
b. Des moyens humains limités 41
3. Un effort de recherche contrasté 45
II. VERS UN DISPOSITIF DES SOINS PSYCHIATRIQUES RÉNOVÉ ET INTÉGRÉ 49
A. UN SECTEUR RÉNOVÉ 49
1. Un ancrage territorial réaffirmé 49
2. Une ouverture aux autres acteurs 50
a. La complémentarité avec l’offre privée 50
b. La solution des conseils locaux de santé mentale 51
3. Une intersectorialité confortée 54
B. UNE PRISE EN CHARGE INTÉGRÉE 58
1. Faciliter le premier accès aux soins 59
a. Le rôle clé des médecins généralistes 59
b. Une plus grande accessibilité aux centres médico-psychologiques 61
c. La prise en charge des maladies somatiques 62
2. Améliorer l’articulation avec le médico-social 63
a. Un renforcement de l’offre 63
b. Une coordination accrue entre tous les acteurs 65
3. Favoriser l’inclusion sociale 66
a. Renforcer les outils de démocratie sanitaire 66
b. Développer une offre de logements adaptés 73
c. Parvenir à l’insertion professionnelle 75
4. Améliorer la prise en charge des détenus atteints de troubles psychiatriques 76
C. DES MOYENS ADAPTÉS 83
1. Un nouveau modèle de financement 83
2. Une véritable politique de ressources humaines 84
a. Le partage des tâches 84
b. Une formation améliorée 86
3. De nouvelles orientations pour la recherche 87

Audition du 28 mars 2013 assemblée nationale

jeudi 19 décembre 2013

30 propositions pour réformer le dispositif des soins psychiatriques

Communiqué de l'Assemblée nationale
"Après avoir entendu 118 personnes au cours de 77 heures d’auditions et plusieurs déplacements sur le terrain, la mission conclut que le dispositif des soins psychiatriques, novateur à son origine, doit être réformé et présente à cet effet 30 propositions. L’organisation en « secteur » doit être revue et ses missions définies par la loi. Une meilleure prise en charge des malades nécessite de diminuer le délai de diagnostic et de faciliter le premier accès aux soins. La mission suggère aussi de mieux former les médecins généralistes aux maladies mentales, de développer leur collaboration avec les psychiatres et d’améliorer l’accessibilité aux centres médico-psychologiques. Enfin, l’évolution du statut de l’usager, de malade à citoyen, doit passer par un renforcement de la démocratie sanitaire qui suppose une amélioration des droits individuels des malades et une plus grande participation des usagers et des familles."
A noter (source hospimédia):
- une rénovation du secteur, 
*"réaffirmer la légitimité et l’actualité des secteurs en fixant par la loi leurs missions communes".
* favoriser, dans les Schémas régionaux d’organisation des soins (SROS) , l'articulation entre l'offre de soins psychiatriques publique et privée.
* établir des passerelles entre les secteurs et les établissements médico-sociaux
* inciter à la signature de conventions entre les Ehpad et les établissements de santé mentale afin de prévoir des consultations de psychiatres en Ehpad et l’admission en hôpital en cas de crise.

-  La formation des médecins et infirmiers afin de mieux détecter les troubles et pathologies mentales afin d'orienter le plus rapidement possible les patients vers les structures adaptées.
- Amélioration de l'accessibilité aux Centres médico-psychologiques (CMP): réduction des délais de rendez vous.
 -  reconnaissance d'un rôle aux psychologues cliniciens en premier recours
- reconnaissance du rôle des infirmiers et l'affirmation du lien avec les généralistes.


- Amélioration de la prise en charge somatique par l'inscription de cet objectif dans le cadre du Contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens des établissements (CPOM)
- encouragement à la signature de conventions entre les hôpitaux psychiatriques et les hôpitaux généraux ou des maisons de santé.
- généralisation "sur une base territoriale définie par l'ARS, le dispositif des Équipes mobiles psychiatrie-précarité (EMPP) et de réaffirmer la légitimité et l’actualité de l'intersecteur infanto-juvénile en fixant par la loi leurs missions minimales.

- Veiller à ce que "les restrictions aux libertés individuelles de patients faisant l'objet de soins psychiatriques sous contrainte sont adaptées, nécessaires et proportionnées à leur état mental et à la mise en œuvre du traitement requis".


A propos de la contrainte:

"isolement thérapeutique et contention sont des solutions de dernier recours qui relèvent d'une prescription médicale individuelle prise pour une durée limitée dont la mise en œuvre doit faire l'objet d’une surveillance stricte".
- Constitution d'un registre administratif dans chaque établissement d’hospitalisation psychiatrique, consultable notamment par la Commission départementale des soins psychiatriques (CDSP) et le Contrôleur général des lieux de privation de liberté (CGLPL), recensant les mesures d'isolement ou de contention prises.
- Extension du périmètre des activités des Conseils locaux de santé mentale (CLSM) à la pédopsychiatrie et à la psychiatrie du sujet âgé.

-Nécessité d'améliorer la prise en charge des troubles psychiatriques en milieu pénitentiaire.

dimanche 8 décembre 2013

Contrôle de la légalité d'une hospitalisation suite à un péril imminent


CA de Limoges, 6 novembre 2013



Lorsqu’une personne est admise sans consentement en soins psychiatriques dans un établissement  suite à une décision du directeur de l’établissement de santé prise dans le cadre de la procédure de péril imminent prévue à l’article L. 3212-1 du Code de la santé publique, elle dispose de garanties particulières.
Le certificat médical initial doit mentionner que le patient présente des troubles mentaux rendant impossible son consentement aux soins et que son état impose une surveillance constante en milieu hospitalier (les deux critères d’admission classique en SDT), mais également que le patient est en situation de péril imminent (condition supplémentaire justifiant une hospitalisation en l’absence de tiers).
Si à la fin des 72 heures d’observation et de soins, son état de santé le justifie (importance du second certificat médical), le directeur d’établissement peut décider de prolonger l’hospitalisation complète du patient. Le directeur de l’établissement saisit ensuite le juge des libertés et de la détention (JLD) aux fins de contrôle de la mesure d’hospitalisation. Le JLD examinera alors la légalité de l’hospitalisation complète.
Dans cette affaire, le patient demandait alors la mainlevée de la mesure car il souhaite faire l’objet d'un suivi dans le cadre d’une hospitalisation libre. Le JLD devait par conséquent vérifier si les conditions du maintien de la mesure de contrainte étaient encore justifiées (en particulier l’incapacité à consentir).
La cour d’appel confirme la décision du premier juge. Elle considère tout d’abord que la décision initiale d’hospitalisation était bien légale car il existait bien à la date de l’admission un péril imminent pour la santé du patient justifiant le recours à la procédure de péril imminent. A noter que le « péril imminent » s’apprécie au moment de l’admission et qu’il peut parfaitement disparaitre par la suite. La levée de la mesure ne sera possible que si les conditions classique de la SDT ne sont plus remplies.
La cour d’appel juge ensuite qu’une surveillance médicale constante justifie une hospitalisation complète et que la poursuite des soins sous cette forme demeure nécessaire.




Cour d'appel de Limoges
05
Audience publique du mercredi 6 novembre 2013
N° de RG: 13/00043

Confirme la décision déférée dans toutes ses dispositions, à l'égard de toutes les parties au recours





ENTRE :

1o- Monsieur Jean-Jacques X..., né le 28 février 1966 à Niort (79000), de nationalité française, demeurant ...,, actuellement hospitalisé au centre hospitalier d'Esquirol à Limoges (Haute-Vienne)

Appelant d'une ordonnance du juge des libertés et de la détention du tribunal de grande instance de Limoges du 22 octobre 2013,

Comparant en personne assisté de Maître Grèze, avocat au barreau de Limoges,

ET :

1o- Monsieur le Procureur Général près la cour d'appel de Limoges, Intimé,Représenté par Maître Odile Valette, Substitut Général,
2o- Monsieur le Directeur du centre hospitalier d'Esquirol, Intimé, Non comparant ni représenté

* *
*
 

Le 10 octobre 2013, Jean-Jacques X... a été admis en soins psychiatriques, sous la forme initiale d'une hospitalisation complète sans consentement au Centre Hospitalier Esquirol de Limoges (87) sur la décision du directeur de l'établissement prise dans le cadre de la procédure de péril imminent prévue au 2o du II de l'article L.3212-1 Code de la santé publique.

L'admission a été effectuée sur la base du certificat médical établi le même jour par le docteur B....

Les deux certificats médicaux prévus aux 2ème et 3ème alinéas de l'article L.3211-2-2 du Code de la santé publique ont été régulièrement établis dans les 24h puis les 72 h de l'admission, les deux médecins n'étant ni l'un ni l'autre auteur du certificat sur la base duquel la décision d'admission a été prise.

Le certificat du 15 octobre 2013 qui conclut au maintien de la mesure a été établi entre le 5ème et le 8ème jour à compter de l'admission du patient en soins psychiatriques.

Le 15 octobre 2013, le directeur de l'établissement a prolongé la mesure de soins psychiatriques sous la forme d'une hospitalisation complète jusqu'au 10 novembre 2013.

Le certificat médical conjoint établi le15 octobre 2013, par deux psychiatres du centre hospitalier, dont l'un ne participe pas à la prise en charge du patient, mentionne la persistance des troubles psychiatriques et la nécessité de poursuivre les soins sous la forme d'une hospitalisation complète.

Par requête en date du15 octobre 2013, le directeur de l'établissement a saisi le juge des libertés et de la détention du tribunal de grande instance de Limoges en application de l'article L 3211-12-1 du Code de la santé publique, aux fins de contrôle de la mesure d'hospitalisation.

Par ordonnance du 22 octobre 2013, le juge des libertés et de la détention a autorisé la poursuite de l'hospitalisation complète aux motifs que celle-ci était justifiée au regard de l'état de santé de Jean-Jacques X....

Jean-Jacques X... a interjeté appel de cette décision par l'intermédiaire de son avocat le 28 octobre 2013.

À l'audience, il déclare être sans domicile fixe et que l'adresse figurant dans le dossier de la procédure correspond à une adresse postale à Annemasse (74). Il explique s'être rendu à Limoges pour se faire soigner, en soulignant qu'il reconnaît, d'une part, sa maladie et, d'autre part, la nécessité de suivre des soins psychiatriques. Il demande cependant la mainlevée de la mesure car il souhaite faire l'objet d'un suivi dans le cadre d'une hospitalisation libre.

Il fait grief aux médecins d'avoir considéré qu'il était opposant aux soins alors qu'il a parfaitement conscience de son état et de la nécessité des soins. Il admet par ailleurs se mettre en danger lorsqu'il arrête les soins car il est alors victime d'hallucinations auditives.

Le ministère public requiert la confirmation de la décision du premier juge.

MOTIFS DE LA DÉCISION :

L'appel est régulier et recevable pour avoir été formé dans les délais légaux.

Le certificat médical initial, établi le 10 octobre 2013 par le Dr B..., mentionne que Jean-Jacques X... présente des troubles mentaux rendant impossible son consentement aux soins psychiatriques et que son état impose des soins immédiats assortis d'une surveillance constante en milieu hospitalier.

Il est par ailleurs mentionné que ce certificat médical a été établi dans le cadre de la procédure dite « de péril imminent ». Il se déduit de cette mention que le médecin a nécessairement considéré qu'il existait, au moment de l'examen, un péril imminent pour la santé de l'intéressé, ce que Jean-Jacques X... a confirmé en indiquant spontanément à l'audience qu'il se trouvait en situation de danger en l'absence de soins et ce, en raison des hallucinations causées par sa maladie.

Il apparaît ainsi qu'il existait bien à la date de l'admission un péril imminent pour la santé du patient, justifiant le recours à la procédure prévue au 2o du II de l'article L.3212-1 Code de la santé publique.

Par ailleurs, il résulte des éléments du dossier que Jean-Jacques X... a fait l'objet d'une hospitalisation en soins psychiatriques en raison d'une décompensation psychotique avec délire de persécutions.

Le certificat médical conjoint établi le 15 octobre 2013 en vue de la saisine du juge des libertés et de la détention mentionne que le patient a été hospitalisé en raison d'une recrudescence des symptômes psychotiques avec un refus des soins. Il est relevé la persistance d'hallucinations auditives et d'idées de persécutions ainsi que l'absence de coopération aux soins.

Jean-Jacques X... conteste qu'un refus des soins lui soit opposé mais il convient de relever que cette opposition aux soins a été constatée par les cinq médecins l'ayant examiné et que, si dans son discours, il déclare reconnaître sa maladie et la nécessité de se soigner, cela ne signifie pas pour autant une adhésion à la forme des soins et au traitement prescrits par les médecins.

Au surplus, il convient de relever que celui-ci qui n'a pas de domicile fixe a indiqué avoir été hospitalisé dans les Pyrénées-Orientales, ce qui vient confirmer la notion de voyage pathologique mentionné dans le certificat médical établi le 13 octobre 2013 et la nécessité de recevoir des soins dans un cadre institutionnel.

Ainsi, il apparaît que les pièces médicales figurant au dossier de la procédure sont concordantes et établissent que Jean-Jacques X... souffre de troubles mentaux qui rendent impossible son consentement, qu'il présente un état mental imposant des soins immédiats assortis d'une surveillance médicale constante justifiant une hospitalisation complète et que la poursuite des soins sous cette forme demeure nécessaire.

La décision du premier juge sera donc confirmée.

PAR CES MOTIFS

Le Président statuant publiquement, par décision réputé contradictoire et en dernier ressort,

DECLARONS l'appel recevable ;

CONFIRMONS l'ordonnance du juge des libertés et de la détention de Limoges du 22 octobre 2013 ;