Le rapport
http://www.assemblee-nationale.fr/14/rap-info/i1662.asp
Rendre exceptionnelles les mesures limitatives et restrictives de liberté: vers un changement de culture?
Liste des 30 propositions:
UNE MEILLEURE PRISE EN CHARGE
Diminuer le délai de diagnostic des maladies mentales et de premier accès aux soins.
Proposition n° 1 (page 60) : former
les médecins généralistes afin qu’ils puissent détecter les troubles
psychiatriques et orienter au mieux les patients en :
– incluant un stage obligatoire en psychiatrie, en secteur hospitalier et en ambulatoire dans la formation initiale ;
– renforçant la formation continue dans le domaine de la psychiatrie.
Proposition n° 2 (page 61) : développer la collaboration entre généralistes et psychiatres en :
– encourageant
les consultations de psychiatres dans les maisons de santé afin de
favoriser la coordination entre le médecin généraliste et le
psychiatre ;
– favorisant les échanges entre le médecin généraliste et le psychiatre pour assurer un suivi optimal du patient ;
– encourageant des échanges et collaborations dans le cadre du secteur.
Proposition n° 3 (page 62) : améliorer l’accessibilité au centre médico-psychologique (CMP) en :
– fixant
dans les schémas régionaux d’organisation des soins élaborés par les
agences régionales de santé un objectif de délai maximal pour obtenir un
premier rendez-vous ;
– organisant
un système de pré-entretien avec le concours d’infirmiers ou de
psychologues afin de permettre une évaluation du patient et une
orientation vers une prise en charge ultérieure ;
– augmentant l’amplitude horaire et les jours d’ouverture des centres médico-psychologiques.
Proposition n° 4 (page 66) : développer
les liens entre secteurs et professionnels de santé (protection
maternelle et infantile, médecine du travail, service universitaire de
médecine préventive et de promotion de la santé, institution d’aide
sociale et de travail social), afin de repérer les personnes paraissant
présenter des troubles mentaux et, le cas échéant, coordonner les
actions à leur bénéfice.
Prévoir une assistance téléphonique auprès d’un service psychiatrique à destination de ces professionnels.
Améliorer la prise en charge des maladies somatiques.
Proposition n° 5 (page 63) : organiser la prise en charge des maladies somatiques en :
– inscrivant cet objectif dans le cadre du contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens des établissements ;
– prévoyant
selon la taille de l’hôpital un service, un poste ou des vacations de
somaticiens dans les unités d’hospitalisation en psychiatrie ;
– élaborant des conventions entre les hôpitaux psychiatriques et les hôpitaux généraux ou des maisons de santé.
UN SECTEUR RÉNOVÉ
Proposition n° 6 (page 49) : réaffirmer la légitimité et l’actualité des secteurs en fixant par la loi leurs missions communes.
Proposition n° 7 (page 51) : favoriser,
dans les schémas régionaux d’organisation des soins élaborés par les
agences régionales de santé, l’articulation entre l’offre de soins
psychiatriques publique et privée.
Proposition n° 8 (page 63) : établir des passerelles entre les secteurs et les établissements médico-sociaux.
Proposition n° 9 (page 58) :
inciter à la signature de conventions entre les établissements
d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) et les
établissements de santé mentale afin de prévoir des consultations de
psychiatres en EHPAD et l’admission en hôpital en cas de crise.
Conforter les politiques intersectorielles.
Les populations précaires
Proposition n° 10 (page 55) : généraliser
sur une base territoriale définie par l’agence régionale de santé le
dispositif des équipes mobiles psychiatrie-précarité (EMPP).
Proposition n° 11 (page 75) : soutenir
la démarche « Un chez-soi d’abord ». Mettre à disposition des logements
adaptés en développant la pratique des baux glissants ou
l’intermédiation locative afin de favoriser l’accueil des malades dans
des logements indépendants.
Proposition n° 12 (page 76) : développer l’insertion professionnelle en prenant appui dans la mesure du possible sur le conseil local de santé mentale.
Proposition n° 13 (page 49) : réaffirmer la légitimité et l’actualité de l’intersecteur infanto-juvénile en fixant par la loi leurs missions minimales.
UNE INCLUSION SOCIALE FAVORISÉE
Développer la démocratie sanitaire.
Rendre exceptionnelles les pratiques restrictives de liberté.
Proposition n° 14 (page 68) : s’assurer
au niveau du ministère de la santé, des agences régionales de santé,
des établissements de santé mentale et de la Haute Autorité de santé que
les restrictions aux libertés individuelles de patients faisant l’objet
de soins psychiatriques sous contrainte sont adaptées, nécessaires et
proportionnées à leur état mental et à la mise en œuvre du traitement requis.
Proposition n° 15 (page 68) : considérer
qu’isolement thérapeutique et contention sont des solutions de dernier
recours qui relèvent d’une prescription médicale individuelle prise pour
une durée limitée dont la mise en œuvre doit faire l’objet d’une surveillance stricte.
Constituer
un registre administratif dans chaque établissement d’hospitalisation
psychiatrique, consultable notamment par la commission départementale
des soins psychiatriques (CDSP) et le Contrôleur général des lieux de
privation de liberté, recensant les mesures d’isolement ou de contention
prises et précisant l’identité des patients, le médecin prescripteur,
les dates et heures de début et fin des mesures, le nom et la
qualification du personnel ayant surveillé leur mise en œuvre.
Proposition n° 16 (page 73) : prendre
les dispositions nécessaires au bon fonctionnement des commissions
départementales des soins psychiatriques, veiller au recueil et à
l’exploitation de leurs rapports.
Développer les conseils locaux de santé mentale.
Proposition n° 17 (page 53) : encourager
la constitution de conseils locaux de santé mentale ou de santé et de
santé mentale. Élaborer à cette fin un référentiel national qui
servirait de guide tout en gardant la souplesse nécessaire à
l’adaptation au territoire.
Proposition n° 18 (page 53) : étendre
le périmètre des activités des conseils locaux de santé mentale à la
pédopsychiatrie et à la psychiatrie du sujet âgé.
Encourager la participation des usagers et des familles.
Proposition° 19 (page 70) : renforcer la participation des usagers et des familles en :
– incitant au développement des maisons des usagers au sein des établissements de santé mentale ;
– encourageant la constitution de groupes d’entraide mutuelle.
Proposition n° 20 (page 71) : veiller à la représentation effective des usagers et de leur famille dans toutes les instances où elle est prévue.
Améliorer la prise en charge des troubles psychiatriques en milieu pénitentiaire.
Proposition n° 21 (page 78) : évaluer
l’application de l’article 122-1 du code pénal au regard du nombre
important de détenus atteints de maladie mentale grave.
Proposition n° 22 (page 81) : renforcer le temps d’intervention et le nombre de professionnels de santé mentale intervenant auprès des détenus.
Proposition n° 23 (page 83) : assurer
un meilleur suivi de la sortie des détenus présentant des troubles
psychiatriques en formalisant la coordination entre les services
pénitentiaires de probation et d’insertion (SPIP) et les psychiatres
pour préparer leur sortie, par le biais de conventions entre les
ministères de la santé et de la justice.
Proposition n° 24 (page 82) : sensibiliser
le personnel pénitentiaire aux pathologies psychiatriques dans le cadre
de leur formation initiale et continue à l’École nationale de
l’administration pénitentiaire (ENAP), en lien avec le ministère de la
santé.
DES MOYENS ADAPTÉS
Proposition n° 25 (page 85) : réarticuler les compétences professionnelles en :
– reconnaissant
un rôle aux psychologues cliniciens en premier recours et en examinant
la possibilité et les modalités d’une prise en charge de leur exercice
par l’assurance maladie ;
– reconnaissant le rôle des infirmiers ;
– affirmant le lien avec les généralistes intervenant dans le service psychiatrique comme hors du service.
Améliorer la formation des infirmiers.
Proposition n° 26 (page 87) :
proposer une orientation spécifique aux étudiants infirmiers souhaitant
travailler principalement dans des établissements de santé mentale en
reconnaissant une spécialisation en psychiatrie lors de leur formation à
leur diplôme et pour ceux en poste depuis 1993 en recourant à la
valorisation des acquis de l’expérience.
Développer la recherche.
Proposition n° 27 (page 87) : donner à la recherche sur les maladies mentales des moyens financiers à hauteur de leur taux de prévalence.
Proposition n° 28 (page 88) : sensibiliser les internes en psychiatrie à la recherche en :
– incluant un stage d’initiation à la recherche dans le cadre de la formation ;
– renforçant le nombre de postes d’« enseignants hospitalo-universitaires ».
Proposition n° 29 (page 88) : encourager
la pluridisciplinarité et l’interdisciplinarité de la recherche en
mobilisant aussi bien les sciences humaines que les neurosciences, la
recherche fondamentale et celle exploitant les données de la clinique.
Proposition n° 30 (page 89) : reconnaître la recherche menée par des praticiens hors du cadre universitaire et définir les modalités de son évaluation.
Plan du rapport
INTRODUCTION 7
I. UN DISPOSITIF DES SOINS PSYCHIATRIQUES NOVATEUR AU BILAN DÉCEVANT 17
A. UNE PRÉOCCUPATION RÉCURRENTE DES POUVOIRS PUBLICS : L’AVENIR DE LA PSYCHIATRIE 17
1. Des plans successifs 17
2. Des constats récurrents 20
B. UN PILOTAGE MULTIPLE : UN FOISONNEMENT D’ACTEURS 22
1. Le ministère de la santé 22
a. La direction générale de la santé 22
b. La direction générale de l’offre de soins 22
2. Les agences régionales de santé 23
C. UN DISPOSITIF NOVATEUR : LA PRISE EN CHARGE ORGANISÉE AUTOUR DU « SECTEUR » 24
1. Une organisation originale 25
a. Un concept novateur 25
b. Un concept fragilisé 26
2. Une diversité des modalités de prise en charge 26
a. Les hospitalisations complètes 27
b. Les alternatives à l’hospitalisation 28
c. Les soins ambulatoires 29
d. Les urgences 29
3. Les particularités de la pédopsychiatrie 29
D. UN BILAN DÉCEVANT : DES DYSFONCTIONNEMENTS ET UNE INSUFFISANCE DE MOYENS 32
1. Des dysfonctionnements dans la prise en charge en amont et en aval 32
a. Des populations oubliées 33
b. Un accès difficile à une première consultation 34
c. Un cloisonnement entre le somatique et la psychiatrie 34
d. Un recours problématique à la pratique de la contention et à l’isolement thérapeutique 35
e. Un cloisonnement entre le sanitaire et le médico-social 37
f. Des inégalités territoriales dans l’offre de soins persistantes 38
2. Des moyens inégalement répartis 40
a. Un financement fondé sur une dotation 40
b. Des moyens humains limités 41
3. Un effort de recherche contrasté 45
II. VERS UN DISPOSITIF DES SOINS PSYCHIATRIQUES RÉNOVÉ ET INTÉGRÉ 49
A. UN SECTEUR RÉNOVÉ 49
1. Un ancrage territorial réaffirmé 49
2. Une ouverture aux autres acteurs 50
a. La complémentarité avec l’offre privée 50
b. La solution des conseils locaux de santé mentale 51
3. Une intersectorialité confortée 54
B. UNE PRISE EN CHARGE INTÉGRÉE 58
1. Faciliter le premier accès aux soins 59
a. Le rôle clé des médecins généralistes 59
b. Une plus grande accessibilité aux centres médico-psychologiques 61
c. La prise en charge des maladies somatiques 62
2. Améliorer l’articulation avec le médico-social 63
a. Un renforcement de l’offre 63
b. Une coordination accrue entre tous les acteurs 65
3. Favoriser l’inclusion sociale 66
a. Renforcer les outils de démocratie sanitaire 66
b. Développer une offre de logements adaptés 73
c. Parvenir à l’insertion professionnelle 75
4. Améliorer la prise en charge des détenus atteints de troubles psychiatriques 76
C. DES MOYENS ADAPTÉS 83
1. Un nouveau modèle de financement 83
2. Une véritable politique de ressources humaines 84
a. Le partage des tâches 84
b. Une formation améliorée 86
3. De nouvelles orientations pour la recherche 87
